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प्ररूप-क
ग्राम की आबादी भूमि पर भूमिस्वामी अधिकार प्राप्त करने हेतु आवेदन
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| 1. आबादी भूमि पर भूमिस्वामी अधिकार प्राप्त करने हेतु नियत स्थल:- |
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जिला |
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तहसील |
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पटवारी हल्का |
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ग्राम का नाम |
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| 2(1). आवेदक की व्यक्तिगत जानकारी:- |
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आधार नंबर :- |
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समग्र आईडी |
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आवेदक का नाम (प्रथम, मध्य एवं अंतिम) : |
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आवेदक के पिता/पति एवं पत्नि का नाम: |
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आवेदक की जन्म दिनांक: |
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लिंग: |
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जाति : |
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मोबाईल नंबर : |
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ई-मेल (अगर कोई है) |
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वर्तमान निवास स्थल का पता : |
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| 2.(ii)(1)क्या जीवित पत्नि/पति है या नही:
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आधार नंबर :- |
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समग्र आईडी : |
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पत्नि/पति का नाम :- |
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ई-मेल (अगर कोई है) |
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मोबाईल नंबर (अगर कोई है):- |
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जन्म दिनांक : |
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| 2. (ii) (2) आवेदक का विवाह विच्छेद हुआ है अथवा नहीं :
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| 2. (ii) (3) क्या आवेदक के परिवार में शासन की लाडली योजना के तहत लाभांवित लाडली लक्ष्मी. है अथवा नहीं?
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यदि है तो लाडली लक्ष्मी. का विवरण : |
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| 3. आवेदक के अविवाहित पुत्र/पुत्री आदि का विवरण-
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| क्रमांक |
समग्र आईडी |
परिवार में सदस्यों का नाम |
आवेदक से संबंध |
आधार नंबर |
(*परिवार से तात्पर्य पति/पत्नि एवं उन पर आश्रित पुत्र/पुत्री)
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| 4. (I) क्या आवेदक परिवार के पास स्वतंत्र रूप से रहने के लिये आवासीय भू-खण्ड है:-
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| (II) क्या आवेदक परिवार के पास 5 एकड से अधिक भूमि है :-
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| (III) क्या आवेदक परिवार पी.डी.एस. दुकान से राशन प्राप्त करने के लिये पात्रता पर्ची धारित करता है:-
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| (IV) क्या आवेदक परिवार का कोई सदस्य आयकरदाता है:-
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| (V) क्या आवेदक परिवार का कोई सदस्य शासकीय सेवा में है:-
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| (VI) क्या आवेदक का नाम 01 जनवरी 2021 की मतदाता सूची में दर्ज है:-
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मैं यह शपथपूर्वक कथन करता हॅू कि उरोक्त सरल क्रमांक 1 से 5 तक के संबंध में मेरे द्वारा प्रस्तुत जानकारियां सही एवं प्रमाणिक हैं, यदि कोई जानकारी असत्य, त्रुटिपूर्ण या भ्रामक पाई गई तो राज्य शासन मेंरे विरूद्ध वैधानिक कार्यवाही कर सकेगा और भूमि का आवंटन निरस्त कर सकेगा।
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| आवेदन दिनांक एवं समय :
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| स्थान :
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